Р  Е Ш Е  Н И  Е

 

№ 69

 

гр. Велико Търново, 29.03.2017 год.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

      Великотърновският апелативен съд, наказателно отделение, в открито съдебно заседание на  тринадесети февруари, две хиляди и седемнадесета година

 

                                 ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЙОРДАНКА НЕДЕЛЧЕВА

                                           ЧЛЕНОВЕ: МИЛЧО ВАНЕВ

                                                                КОРНЕЛИЯ КОЛЕВА

 

при участието на секретаря Галя Станчева и Апелативния прокурор Огнян Басарболиев, след като изслуша докладваното от съдията-докладчик Милчо Ванев ВНОХД № 380/2016 г. по описа на Апелативния съд гр. В., за да се произнесе, взе предвид следното:

С Присъда № 16 /29.09.2016 г. на Ловешкия окръжен съд, постановена по НОХД № 95 по описа на съда за 2016 година подсъдимата Н. Т. Б. от гр. С., ЕГН-********** и снета по делото самоличност е призната за виновна в това, че на 22 април 2015 год. в гр. Т., Ловешка област, в Отделение „Акушерство и гинекология" при МБАЛ „д-р А. П. ; ЕООД-гр. Т., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. И. Г. от с. Г., обл. Ловеч, съгласно Наредба №19 (ДВ бр.106/23.12.2014год.) и Медицински стандарт „Акушерство и гинекология", като дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, нарушила чл.80 от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика-Медицински стандарт „Акушерство и гинекология", утвърден с Наредба №19 (ДВ. бр.106/23.12.2014 год.), както следва:

- глава XI, т.1.2.10.- парентерално (вътрешно) въвела лекарствения продукт „Окситоцин" с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И. Г. от с. Г., и

- глава XII, т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8 – не проследила състоянието на родилката Н. И. Г. от с. Г. и не разпознала (недиагностицирала) наличието на следното нейно АГ състояние „тесен таз и съмнение за пелвифетална диспропорция", като по непредпазливост причинила на 24.04.2015год. смъртта на детето на Н. И. Г. от с. Г., ЕГН-**********, поради което и на основание чл. 123, ал. 1.предл.2-ро от НК е осъдена на 2 / две/ години лишаване от свобода.

На основание чл. 66, ал. 1 от НК изпълнението на така наложеното наказание лишаване от свобода е отложено за срок от 3 /три/ години, считано от влизане на присъдата в сила.

На основание чл.37, ал.1, т.7, предложение 1 от НК подсъдимата Н. Б. е лишена от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 години, считано от влизане на присъдата в сила.

Подсъдимата е осъдена да заплати сумата от 1096.21 /хиляда деветдесет и шест лева и 21 стотинки/ лева по сметката на Ловешкия окръжен съд-разноски за свидетели и вещи лица и по сметката на ОД на МВР-РУ гр. Т. сумата от 5 681.30 /пет хиляди шестстотин осемдесет и един лев и тридесет стотинки/ лева разноски за експертизи.

Недоволна от така постановената присъда е останала подсъдимата Н. Б. , от която е сезирана въззивната инстанция с въззивна жалба чрез упълномощения и защитник- адвокат А. от САК.

В жалбата си подсъдимата прави оплакване, че постановената спрямо нея присъда е неправилна, тъй като са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели до неправилно приложение на материалния закон. Моли въззивната инстанция да отмени атакуваната присъда и да я признае за невинна, като я оправдае по въведеното обвинение или да я отмени и да върне делото на ЛОС за ново разглеждане от друг състав. Прави искане за назначаване на повторна комплексна Съдебно-медицинска експертиза от специалисти по акушерство и гинекология.

Недоволни от присъдата са останали и частните обвинители Н. И. Г., ЕГН ********** и П. А. Г.,ЕГН ********** и двамата от с. Г., Ловешка област, от които чрез повереника им адвокат П. от САК е постъпила въззивна жалба.

В жалбата си частните обвинители правят оплакване за явна несправедливост на наложените на подсъдимата наказания лишаване от свобода и лишаване от право и молят за изменение на присъдата в тази насока, като бъдат увеличени размерите на същите около или над средния предвиден в закона. Молят за присъждане на деловодни разноски за две инстанции.

В съдебно заседание Апелативният прокурор заема становище, че атакуваната присъда следва да бъде потвърдена. Счита, че няма процесуално нарушение във връзка с назначаването на петорната съдебно-медицинска експертиза по делото, тъй като е налице постановление на разследващия орган, с което е назначена експертизата и са определени задачите й. На второ място прокурорът счита, че експертизата не е компрометирана с оглед на специалността на участвалите в нея експерти. На трето място прокурорът счита, че обвинителният акт отговаря на изискванията на чл. 246 ал.2 от НПК и че в тази насока оплакването на защитата е неоснователно. На четвърто място се излагат доводи във връзка с оплакването за липса на мотиви, като в тази насока е конкретизирано, че съдът на стр.3 и 4 от мотивите изрично е отразил защо не приема за основателни исканията на защитника. На следващо място в становището си прокурорът оспорва твърдението на защитата, че съдът е извършил препис на обвинителния акт. Счита, че само в началото съдът се е позовал на фактическата обстановка изложена от прокурора, но след това съдът е направил подробен собствен анализ.

Във връзка с генералното оплакване от защитника, че подсъдимата Б. не е извършила престъпление по чл. 123 от НК, прокурорът се е обосновал със заключенията на назначените по делото три броя СМЕ, като изводът на всяка от тях е за наличие на причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимата и настъпилия вредоносен резултат, в случая смъртта на детето. Трите експертизи са категорични, че е започнало нормално раждане, след което е започнало форсирано и бързо въвеждане на «Окситоцин» с по-висока концентрация, което е довело и до последвалите усложнения. Освен това предварително не е диагностицирано несъответствието между тесния таз на родилката и големината на главичката на бебето. Счита, че е налице още едно обстоятелство, което е довело до настъпване на този по-тежък резултат-несвоевременното започване на друг тип раждане–спешно родоразрешение, секцио Ц. Според анализа направен от прокурора, доказателствената съвкупност налага извода, че подсъдимата д-р Н. е допуснала въведените нарушения с обвинителния акт, които са в три групи и че тези нарушения са в пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат – смъртта на детето.

Прокурорът заема становище и по жалбата на частния обвинител и счита, че същата също следва да бъде оставена без уважение. Намира, че и двете наказания-«лишаване от свобода» и «лишаване от права» са наложени съобразно изискванията на чл. 54 от НК в справедлив размер. Непосочването на чл. 160 от НК, който дава възможност на съда да наложи наказанието «лишаване от права» според представителя на обвинението не опорочава присъдата. Прокурорът намира, че наложените от Ловешкия окръжен съд наказания са справедливи и съобразени със смекчаващите отговорността обстоятелства, като счита, че липсват отегчаващи такива. Като цяло моли атакуваната присъда от подсъдимата и частните обвинители да бъде потвърдена изцяло.

В пледоарията си повереника на частните обвинители-адв. Керанова прави собствен анализ на събраните по делото доказателства и изводи, с които обоснова виновното поведение на подсъдимата. Заявява, че неправилно е започнало вливане на „Окситоцин” преди да е започнала родовата дейност, че не е отчетена своевременно така наречената „пелвифетална диспропорция” и че решението за цезарово сечение е закъсняло.

Повереникът счита, че правилно подсъдимата д-р Б. е призната за виновна, но наложеното й наказание е несправедливо и то следва да е около средния размер – три години „лишаване от свобода” и съответното право да упражнява лекарска професия, като за първото наказание няма пречка да се приложи чл. 66 ал.1 от НК и изтърпяването му да бъде отложено. В този смисъл моли присъдата да бъде изменена.

Апелаторите частни обвинители и граждански ищци Н. Г. и П. Г. поддържат казаното от повереника си.

В пледоарията си адв. М. , в качеството й на упълномощен защитник на подсъдимата Н. Б. оспорва казаното от представителя на А. п. и на частните обвинители. Заявява, че раждането е започнало в 08:45 часа, когато е приета пациентката с начална родова дейност. Оспорва твърденията, че след като нямало спукан околоплоден мехур не може да се прилага „Окситоцин” и че между „. диспропорция” и тесния таз има голяма разлика, като това са две различни патологични състояния. Защитата поддържа оплакването си, че мотивите на съда не покриват изискванията на закона и то в такава степен, че следва да бъдат определяни, като липса на мотиви по смисъла на чл. 348 ал.1 т.2 от НПК. Според защитата в случая се касае до препис на обвинителния акт и в мотивите няма собствени съждения на съда, нито пък прецизен и задълбочен анализ на доказателствената съвкупност, посочване кои доказателства се приемат и кои се отхвърлят, както и на кои се градят изводите на съда. Счита, че съдът не е обсъдил свидетелски показания, които са пряко относими към инкриминираните събития, без да се уточни кои точно показания не са обсъдени. Приложената към делото медицинска документация също не е обсъдена и сравнена с изводите на експертите. Не са били констатирани противоречията, които се съдържат между трите експертни заключения, които съдът е приел по делото. Реално защитата оспорва експертизите като счита, че същите са непълни и неясни, като релевантни понятия – например: вторична родова слабост, предозиране с „Окситоцин” и „пелвифетална диспропорция” са останали неизяснени и спорни. Твърди се, че има противоречия в самия обвинителен акт. Защитата моли въззивната инстанция да приеме, че обвинението срещу подсъдимата е недоказано и да отмени първоинстанционната присъда, като неправилна и незаконосъобразна или да я отмени и да върне делото на друг състав на Ловешкия окръжен съд или на прокурора за отстраняване на допуснатите процесуални нарушения.

В личната си защита подсъдимата Н. Б. поддържа казаното от упълномощения си защитник. Моли да бъде оправдана или делото да бъде върнато на Ловешкия окръжен съд, за да почне отначало. Също оспорва заключенията на назначените три съдебно-медицински експертизи като необосновани, противоречащи и непотвърдени с доказателствения материал по делото.

В. Търновският апелативен съд след като се запозна с оплакванията в жалбите, с доказателствата по делото и след като изслуша становищата на страните в съдебно заседание, извърши цялостна проверка на невлязлата в сила присъда относно нейната правилност-обоснованост, законосъобразност , спазване на процесуалните правила и справедливост на наложените наказания на основание чл. 313 и чл. 314 ал.1 от НПК, при която се установи следното:

По фактите, правните изводи и приложението на закона:

Свидетелката Н. Г. през 2013 год. сключила граждански брак със св. П. А. Г. и двамата живеели в с. Г., Ловешка област. След като разбрала в началото на м.август 2014 год., че е бременна, Г. започнала да посещава женска консултация и бременността и до осмия месец била проследявана от д-р В. . Бременността протичала нормално, без усложнения, като били провеждани всички необходими прегледи и изследвания на бременната и плода, включително и ултразвукови такива. След влизане в осмия месец, посещавала два пъти в месеца кабинета на д-р Р. . Терминът за раждане бил определен за 20.04.2015 год. На бъдещата родилка било обяснено, че ако не роди до 24.04.2015год., да отиде в кабинета на наблюдаващия бременността лекар.

На 22.04.2015год. през нощта Г. почувствала силни болки и съпруга й я откарал в болницата в гр. Т.. Към 03.20часа била посрещната в АГ отделение при МБАЛ-Тетевен от дежурната нощна смяна акушерка-св. Валентина М. Ц. След като прегледала родилката и установила, че в момента нямала контракции, запазени околоплодни води, тоновете на плода били 140-160 удара в минута, ясни и ритмични, св. Ц. се обадила по телефона на дежурния на разположение лекар-подсъдимата д-р Н. Б. Последната е специалист акушеро-гинеколог и има над 30-годишен стаж по специалността в МБАЛ-Тетевен. Към горната дата е изпълнявала и длъжността Началник АГО отделение в МБАЛ-Тетевен. Б. наредила пациентката да остане под наблюдение, без да се приема, до започване на работното време за деня.

Малко след 08.00часа Г. била приета в отделението, по нареждане на старшата акушерка и подсъдимата. Св. С. Ф. преписала История на бременността и раждането , тъй като колежката й от нощната смяна я била попълнила, но без час на приемане. Направен бил необходимия обем прегледи и лабораторни изследвания по клинична пътека. От приложената История на бременността и раждането N-1479-209 /т.1, л.113/ е видно, че Н. И. Г. е приета в 08,45 ч на 22.04.2015 г. и е изписана в 10,30 на 27.04.2015 г. Оформена е диагнозата Бременност в 10 лунарен месец, на термин. Раждане приключило със секцио Ц. и епизиотомия. Оператори Б. , М. , К. Четливо са вписани данни за бременната Г. -ръст 167, тегло 74, размери на таза дистанция спинарум 24, дистанция кристарум - 27, дистнация трохантерика 32, конюгата екстерна 20. Обиколка на корема 105 см, височина на матката 32. разположение на плода - едноплодна бременност с предно тилно предлежание (нормално). ДСТ - нормални. 80% скъсена шийка на матката и разширение 3 см. Запазен околоплоден мехур. Главата прилегнала към входа таза. Докарана в АГО към 7 ч. Направен запис на детските сърдечни тонове, с основна сърдечна честота 140 у/мин, с добра вариабилност и реактивност, като няма регистрирани маточни контракции. Около 10.00 часа, по нареждане на подсъдимата Б. на родилката Г. била поставена система с „Окситоцин” с цел индуциране на раждане. Свидетелката М. сестра в Детско отделение на болницата в Тетевен, / чиито показания, дадени н СЗ на 21.04.2016 г.-л.97,98 от делото са кредитирани изцяло от Окръжния съд/ по образование акушерка, работела като такава в АГ отделението от 1974год. Била на работа на 22.04.2015 год., втора смяна от 13,00 часа. При пристигането в отделението видяла, че Г. била включена на система. Имала контракции на 4-5 минути, по 30-35 секунди. Капките, които били включени били 18-20 в минута, първа банка. Разкритието било 4-4,5 см. Подсъдимата д-р Б. туширала Г. в 13,30часа. и отново в 14,30часа. След това излязла някъде за около половин час. През това време К. била сама с родилката. Следяла тоновете на бебето, били ясни и ритмични. Същата е заявила при разпита и следното: „В 14.30 ч д-р Б. влезе в отделението и прегледа родилката. Тушира я. В 15.00 часа съм включила втора банка «Окситоцин» с пет единици и след половин час се увеличаваха с четири единици. В 15.30 ч. съм направила и една ампула атропин, защото шийката беше при контракция по-стегната, по нареждане на д-р Б. . В 16.30 ч. родилката каза, че вече има чувство за напъни и я приведохме със санитарката Г. Ц. в родилна зала.Всичко било наред до 17.00 часа. На половин час до това време пациентката била следена на монитор, вкл. и бебето. С водещия раждането д-р Б. започнали да обясняват на родилката как трябва да се напъва, но тя много не се вслушвала в обясненията им, не се напъвала правилно, през цялото време крещяла да я оставят на мира и мятала крака. Санитарката й мокрела устата. След два-три несполучливи напъна тоновете на бебето паднали на 90 удара в минута. Тогава подсъдимата поискала форцепс. Свидетелката К. била застанала от лявата страна и от тази страна Б. поставила лявата лъжица, направила и епизотомия и сложила и дясната лъжица. В това време Г. ритнала подсъдимата и тя изпуснала форцепса, който паднал на пода и бил замърсен и негоден за по нататъшна употреба. Нямало друг резервен и процедурата била прекратена. Обясненията на подсъдимата Б. се потвърждават от показанията на св. К. , дадени на съдебното следствие на 21 април 2016 година./ л.97,98/ и на св. Г. . Тоновете продължили да падат, станали на 40 и изчезнали съвсем. В предоперативната епикриза, / л.43-т.4 от ДП/, подписана за лекуващ лекар от подсъдимата, в графата индикации е записано: »поради остро настъпила асфиксия на плода в периода на изгонването». В 17.00 часа родилката Н. Г. е дала писмено съгласие за извършване на секцио. Подсъдимата Б. започнала да събира лекарския екип, а св. К. акушерски, за извършване на цезарово сечение, при условията на спешност. Родилката била качена с асансьора на горния етаж в операционния блок и подготвена за секцио цезарея. Според оперативния протокол № 45,46/ 22.04.2015 год. л. 49 / т.4 от ДП/, подписан от д-р Б. , като АГ, извършил операцията, същата е започнала в 17.30 часа и е продължила до 19.45 часа. В 17,45 часа д-р Б. чрез секцио, извадила дете от женски пол, с тегло 3,700 кг и дължина 53 см., в депресивно състояние, със сърдечна дейност без дишане. Предадено е веднага на педиатър за реанимация и след като било интубирано, започнало да диша, но не изплакало. Свалили го с кувьоз в детска стая. В 21,42 мин. детето З. П. ова Г. било предадено на пристигналия с линейка св. д-р Х. консултант-неонатолог и откарано в гр. П., УМБАЛ Д-р Г. Странски“, отделение по Неонатология, постъпило в 23.15 часа, прието от св.д-р Х. , където в 12.15часа на 24.04.2015год., след престой около 36 часа е починало./ т.3 от ДП-стр.13/

При извършената на 25.04.2015 год. аутопсия на трупа е вписана Патолого-анатомична диагноза: интра и постнатална асфиксия на новороденото. Родова травма: субапоневротични подкожни, субдурални и субарахноидални мозъчни кръвоизливи. ДИКсидром: паренхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи. Кръвоизливи в стомаха и червата. Аспирация на кръв в белия дроб. Полиорагнна недостатъчност. Непосредствената причина за смъртта е полиорганна недостатъчност в резултат на развил се ДИК синдром, проявен морфологично с масивни паранхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, както и кръвоизлив в храносмилателния тракт.

 

На досъдебното производство са назначени и изготвени две тройни съдебно медицински експертизи-основна и комплексна, за изясняване на причините за смъртта на новороденото, както и петорна комплексна СМЕ - за изясняване на причинно-следствената връзка между действията и бездействията на водещия раждането лекар и медицинския екип и настъпилата смърт. Според заключението на първоначалната тройна основна и комплексна СМЕ, непосредствената причина за смъртта на детето са последствията от асфиксията, настъпила по време на раждането.

Съдът е подложил на задълбочена преценка заключението на петорната комплексна СМЕ, което е обстойно и обобщаващо, включително и заключенията на другите експертизи- на тройната СМЕ № 82/ 2015 / л.79-84-т.1/, изпълнена от ВЛ доц.д-р П. Л. ,, д-р М. .асистент при Катедра «Патологична анатомия» при МУ-Плевен и д-р П. ассистент при КСМД на МУ-гр. П., тройна СМЕ № 105/ 2015 а / л.87-л.99-т.1 от ДП/, изготвена от ВЛ доц. Д-р П. Л. ,д.м.н.- ръководител КСМД при МУ гр. П., д-р П. отделение по акушерство при АГ Клиника на УМБАЛ-Плевен и д-р Н. асисетент, специалисти по неонатология при УМБАЛ-Плевен , Съдебно-почеркови експертизи № 140/7.102015 год./ л.151-159/ и № 175/10.12.2015 год.,изпълнени от ВЛ Н. Т. от БНТЛ-гр. Л..160.166-т.1 от ДП/ и тройната Съдебно-графологична експертиза/ л.134-142-т.5/, изпълнена от ВЛ М. Л. , Х. Б. и Т. М. от Списъка на ВТАС/.

Тъй като е акцентирал върху заключението на петорната СМЕ,/ л.61-99-т.5 от ДП/ изпълнена от ВЛ - доц. д-р М. , д.м. - специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар при УБ „Лозенец”, доцент по съдебна медицина и деонтология при МФ на СУ „Св. Климент Охридски”, вещо лице по списъка на СГС и CAP, д-р Р. Т. Х. - специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар при УБ „Лозенец”, главен асистент по съдебна медицина и деонтология при МФ на СУ „Св. Климент Охридски”, вещо лице по списъка на СГС и CAP, д-р С. Н. Г. специалист по педиатрия, неонатолог при УБ «Лозенец», д-р Л. А. Д. - специалист по акушерство и гинекология, Управител на МЦ за човешка репродукция - ООД, д-р В. И. С. - специалист по акушерство и гинекология, вещо лице по списъка на СГС в мотивите има празнота, изразяваща се в необсъждане поотделно на заключенията на всяка от гореизброените експертизи, което пък е дало основание на защита да направи оплакване, че по този начин съдът е пропуснал да обсъди противоречията между заключенията на отделните експертизи./ имат се предвид съдебно-медицинските/. На това оплакване настоящият състав ще отговори по реда на чл. 339 ал.2 от НПК.

Според първата инстанция вещите лица по изготвената петорна комплексна СМЕ, след проследяване на приложената към делото медицинска документация, показанията на свидетелите, след обсъждане на данните и отговор на поставените въпроси от страните и съда са направили следните изводи:

Родилката Н. Г. на 22.04.2015 год. към 04.00 часа е постъпила в АГ отделение при МБАЛ-Тетевен и са и извършен предварителни прегледи, включително и запис на монитор, от който се установяват добри детски сърдечни тонове/ ДСТ/ и липса на регистрирани активни маточни контракции. По телефона д-р Б. е препоръчала приемането на пациентката в лечебното заведение, тъй като бременността била два дни след термина за раждане. От приложената История на бременността и раждането N-1479-209 /т.1, л.113/ е видно, че в 08,43 часа Г. е приета в родилното отделение на АГО-Тетевен и от 10,00часа е започнато вливане на първа система на медикамента «Окситоцин», с начален дебит 18-20 капки в минута. Приетата добра акушерска практика се стартира с 5-7 капки.абровска е прие Половин час по-късно, в 10,30часа при отчитане на контракциите и ДСТ на родилката е отбелязано, че капките са увеличени на 22-24 в минута. Приетата добра акушерска практика е увеличаване брой на капките с 2-3 капки, но след предварително отчитане на състоянието на шийката на матката и готовността за раждане. В 11,30 часа на броя на капките «Окситоцин» са увеличени на 30 в минута, при отчетени само ДСТ и брой на контракции и тяхната продължителност, които са отразени като 6-7 в минута и трайност 20-25 секунди. По същия начин е отчетен броя на контракции и продължителността им на 4-5 минути с продължителност 25 секунди, запазен околоплоден мехур ДСТ 136 в минута и без отбелязан гинекологичен преглед, капките са увеличени на 34 в минута. Тези факти отново са в разрез с добрата акушерска практика. В 12,20 часа е отбелязано, че спонтанно са изтекли бистри околоплодни води. ДСТ 140, тече система с окситоцин- 28 капки в минута. Контракциите са на 4-5 минути по 15 секунди. В този отразен час е вписан влагалищен преглед, «маточна шийка центрирана, изгладена, мековата и разкритие 4,5 см. Пукнат околоплоден мехур изтича бистра околоплодна течност. Предлежаща част-глава, фиксирана във входа на таза, „сутура сагиталис е в първи кос диаметър“». Окситоцинът е увеличен на 30 капки в минута. В 13.00 часа маточните контракции са през 3-4 минути по 30 - 35 секунди, ДСТ 138 удара в минута, ясни и ритмични. Окситоцинът е 30 капки в минута. В 13,30 часа контракциите са на 3 минути по 35 секунди, ДСТ 136, ясни и ритмични и системата с окситоцина е 30 капки в минута. В 14,30 часа маточните конкракции са през 3 минути, трайност по 35 секунди, ДСТ 142 удара в минута. Маточната шийка при вагинален преглед е изгладена, мековата, отстъпчива, разкритие 6-7см. Предлежаща част ангажирана с малък сегмент в хода на таза. Вливането на Окситоцина в система продължава, не е отбелязан брой капки. В 15.00 часа маточните конкракции са на 2-3 минути по 35 секунди, ДСТ-136 удара в минута. Превключва се втора банка с Окситоцин 5 единици в серум глюкозе с дебит 34 капки в минута, направена една ампула атропин венозно. В 15,30 часа маточни контракции на 2-3 минути, по 35 секунди, ДСТ-140. Вагинален преглед – шийка изгладена, леко спастична по време на контракции, разкритие приблизително 8 см. Глава ангажирана с малък към среден сегмент. В 16.00 часа маточните контракции са на 2 минути по 40 секунди, ДСТ 136. Тече система с 36 капки Окситоцин в минута. В 16,30 часа маточни контракции на 2 минути по 40 секунди. ДСТ 140, ясни и ритмични. Има чувство за напъни. Преведена в родилната зала. В 16,45 часа, напъва неефективно през 3-4 минути, кратко, ДСТ 136. През влагалищено – пълно разширение, глава със среден към голям сегмент във входа на таза. От тук е видно, че има ротация на главата. В 17.00 часа след последните два напъна ДСТ се забавят до 90 удара в минута, ритмични. При преглед през влагалището главата е с голям сегмент във входа на таза с напълно завършена ротация. Пълно разкритие, направен е опит-несполучлив за налагане на форцепс, поради начална асфиксия на плода и епизиотомия при задължително условие за налагане на щипци, но поради внезапно и рязко падане на ДСТ до 40 удара в минута е решено раждането да завърши чрез сечение и е извикан дежурен екип».

Вещите лица са подчертали, че не са спазени правилата за добрата акушерска практика при случая на Н. Г.

По време на разпита на експертите в съдебно заседание на 11 юли 2016 година ВЛ д-р Л. по АГ е заявил категорично :… «В конкретния случай, стандартно от начало добре е тръгнато, после бързо е качена дозата, което е довело до лош биологичен ефект и биологичен отговор на матката, вместо да има засилване на родовата дейност, отпускане на маточната шийка и напредване на раждането обратното се е получило, това означава родова слабост. От момента, в който е предозирането е 10,30 часа, когато капките са увеличени на 22-24 в минута. В 11,30 часа е увеличено на 30 капки в минута и от тук нататък логично е препарата да се явява във висока доза и започва да дава обратен ефект . В 12 часа е увеличено на 34 капки.”

Форсираното и бързо въвеждане на Окситоцин в по-висока концентрация е довело до вторична родова слабост и забавяне на раждането, което е причина за биохимично страдание на плода, довело до кръвоизливите, установени след раждането и потвърдени при аутопсията на живородената З. Г. Измерените тегло и размери на новородената сочат, че е доносена, но матката не е била подготвена за това предизвикване на родов процес и още по-малко под влияние на бърза и голяма контрация Окситоцин. Форсираното въвеждане на голяма концентрация Окситоцин е в противоречие с добрата акушерска практика и е категорично в пряка причинна връзка с увреждането по биохимичен механизъм на плода. Отхвърлят се твърденията, че има и травматични родови увреждания при това новородено.становени са само „следи зад лявото ухо и одраскванията по носа и дясната буза“, които не могат да причинят установените кръвоизливи под черепните и мозъчните обвивки.

В причинно следствена връзка с неблагоприятния изход от тази първа бременност е и липсата на своевременна преценка за наличната пелвиофетална диспропорция между таза на родилката и размерите на плода. Според експертите до момента на предизвикване на раждане и форсирането му с «Окситоцин» в система, включен на голям брой капки още от старта и в кратък период от време увеличаване на концентрацията му, плодът е бил в добро състояние. Не е неглижирано състоянието му и регистрираните данни за плода, не сочат той да е предварително увреден.

Категорично няма 1 път завиване на пъпната връв около врата на плода, тъй като главата е била направила пълна ротация във входа на таза. Освен това дължината на пъпната връв е 53 см, плацентата е прикачена на предната стена в горната част на матката, при височина на същата 32см., дължината на плода е от седалището до главата приблидително 30 см, което също позволява да се отхвърли твърдението, че детето е изпаднало в асфиксия от увитата пъпна връв около врата му, тъй като метрично, няма как с тази дължина пъпната връв да се увие около врата.

Вещото лице Д-р В. С. , сочи категорично ”Не е имало смисъл от включване на тази инфлузия, защото пък има и друго много важно правило, при певифетално несъответствие, това е контра индициране, тогава окситоцинова инфлузия не се прави. Това е задължително при такова несъответствие води точно до това, което се е случило. Основният проблем тук е че не е диагностицирано това несъотвествие между тесния таз и големината на главичката на бебето. Навсякъде го пише при такова несъответствие това е абсолютно забранено да се прави окситоцинова стимулация. Нищо не е налагало тогава да се прилага окситоцин, просто някой е бързал.” Вещите лица приемат, че няма медицински данни за прилагане на метода по Кристелер, който е остарял и отречен. Единствено за прилагането на този метод е посочено от родилката Н. Г. Направен е несполучлив опит за форцепс, когато матката е била с настъпваща вторична родова слабост, от предозирания и форсирано въведен Окситоцин.

След направен личен преглед на Г. експертите са установили и данни за несъвместяване размерите на таза й с тези на плода, което е станало причина за задържане главата на изхода на таза и началото на настъпването на вътреутробната асфиксия на плода й. Не е своерменно установена тази пелвиофетална диспропропорция, раждането е напредвало до момента на навлизането на главата на бебето в най-тестия участък на костния таз.

Плодът е живороден. Няма механични травми по новороденото.становените увреждания са резултат от биохимична родова травма, поради вътреутробно страдание, резултат на вторичната родова слабост. Детето З. П. ова Г. , ЕГН ********** е преживяло с тежките вътремозъчни и други органни увреждания от асфиксията- 1 ден и 18 часа и 15 минути. Има причинени травми по време на раждането чрез биохимичен механизъм. Няма травматични увреждания, довели до родовата травма, в конкретния случай. Непосредствената причина за смъртта на новородената З. Г. е полиораганна недостатъчност, резултат от биохимичната родова травма, довела до кръвоизливи в черепната кухина. Интранаталната асфиксия и хипоксия е отраничен достъп или липса на кислород по време на родовия процес. За това в конкретния случай са възникнали биохимични процеси, поради развилата се родова слабост от приложената за кратко време висока доза окситоцин. Последиците за плода от продължилата повече от 1 час интранатална хипоксия са кръвоизливите под мозъчните обвивки и настъпилите тежки органни увреждания, довели в пряка причинна връзка с това до смъртния изход на новороденото бебе. Не е допустимо при конкретния случай, подобно окситоциново форсиране на раждането, поради развитието на очаквана родова слабост. Последиците не само могат да се предвидят, но и при такова акушерско поведение са настъпили. Има аспирация на кръв в дихателните пътища, белите дробове и стомаха, което може да се обясни с наложилата се интубация и реанимационни мероприятия, което позволява да се приеме и хипоксия след раждането на плода. Относно причинно следствената връзка вещото лице д-р Л. Д. е заявил в съдебно заседание « … Това се казва биологичен ефект на препарата. Едно лекарство има доза, казва се лекарство, когато тази доза има лечебен ефект, когато тя е в повече тя има токсичен или нежелан ефект или смъртоносен, а когато тази доза е по-ниска от описаните стандартни дози няма никакъв лечебен ефект. На акушеро гинекологичен език се казва ефект на лекарството върху тонуса на матката. Матката има тонус, с който избутва бебето, разширява шийката и т.н. Когато ефекта на хиперстимулация се появи, ефектът на ефективност и на динамика на раждането намалява. Принципно окситоцина стимулира ефективността на маточните контракции. Когато дозата бъде по-висока от необходимата ефективността на маточните контракции намалява, но в същото време заради свиване на маточните контракции намалява и кислородния поднос през плацентата към бебето, то има много защитни механизми, за да компенсират това състояние, но когато това състояние продължи по-дълго във времето настъпва фетално страдание. Феталното страдание ни задължава бързо да решим и да извадим бебето и да го дадем за реанимация, забавянето не е желателно. Това не е станало в конкретния случай. „

Първоинстанционния съд е приел заключението на вещите лица и е направил извода за установена причинно-следствена връзка между уврежданията получени по време на окситоциново предизвикания, форсиран родов процес, недиагностицирането на пелвиофеталната диспропорция и смъртта на дететостановени са пропуски и отклонения от възприетата практика в родилните заведения и отклонения във връзка с неправилно започната форсирана стимулация на раждането с висока концентрация на окситоцина, довел до вторична родова слабост, при липса на своевременна преценка за наличната пелвиофетална диспропорция и невъзможност главата на плода да премине през естествено тесния изход на таза при родилката Габровска. В Историята на заболяването не са отразени медицинските действия след началната реанимация на родената З. Г. до идването на екипа от Плевен. Не са установени пропуски в лечебните мероприятия предприети в УМБАЛ Плевен за евентуалното преодоляване на тежките поражения на новородената и предотвратяване на смъртния й изход. Неправилна е била преценката на водещия раждането с темповото ускоряване и високата доза окситоцин при два дена преносена бременност от определения термин. Не е преоценено акушерското поведение, въпреки забавения ход на раждането, при форсиране под влияние на Окситоцин родова стимулация и не е преценена евентуалната пелвиофетална диспропорция и настъпваща вторична родова слабост. Категорично след 16,30 часа е възникнала необходимост от спешно родоразрешение.

Спешна ситуация е възникналата поради форсиране на раждането и недооценяване своевремнно наличната пелвиофетална диспропорция и липса на готовност на матката за раждането от водещата раждането. Състоянието на плода не е наблюдавано правилно при тази документирана окситоцинова стимулация.

При обосноваване на заключението си в съдебно заседание експертите сочат, че интранаталната асфиксия и хипоксия е ограничен достъп или липса на кислород по време на родовия процес. За това в конкретния случай са възникнали биохимични процеси, поради развилата се родова слабост от приложената за кратко време висока доза Окситоцин. Последиците за плода от продължилата повече от 1 час интранатална хипоксия са кръвоизливите под мозъчните обвивки и настъпилите тежки органни увреждания, довели в пряка причинна връзка до смъртния изход на новороденото бебе. Петимата експерти категорично приемат, че не е допустимо при конкретния случай подобно окситоциново форсиране на раждането, поради развитието на очаквана родова слабост. Последиците могат да се предвидят и при това акушерско поведение са настъпили. Има аспирация на кръв в дихателните пътица, белите дробове и стомаха, което може да се обясни с наложилата се интубация и реанимационни мероприятия, което позволява да се приеме и хипоксия след раждането на плода.

Според заключението раждането на плод в тежко депресивно състояние, в конкретния случай се намира в пряка причинно-следствена връзка с неправилните действия на водещия раждането.

Съдът е приел като обосновано, компетентно и безпристрастно становището на експертизата, че новороденото бебе не е имало по-добри шансове, ако веднага след раждането е било поето, диагностицирано и лекувано в специализирано неонатологично отделение. В конкретния случай не може да се твърди, че са се отразили върху състоянието на бебето времето, което е било необходимо за транспортирането му до неонатологичното отделение на болницата в Плевен, както и самото транспортиране.

Установените клинично и патоголоанатомично Епикраниален субапоневротичен хематом, Субдурален хематом и Субарахноидален кръвоизлив са резултат на биохимична родова травма. Направени са били необходимите диагностични и реанимационни мероприятия, непосредствено след раждането, вкл. патологоанатомично уточняване на пораженията от неправилното водено раждане при новородената .

Съгласно чл.80 от Закона за здравето, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Подсъдимата Б. , като водещ раждането на родилката Н. Г. , не е изпълнила изискванията на Наредба № 19/2014 за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”-

Глава ХІ т. 1.2.10.: От 10.00 часа на 22.04.2015 год. разпоредила вливане на система с Окситоцин, с начален дебит 18-20 капки в минута /приетата добра акушерска практика се стартира с 5-7 капки/, увеличени половин час по-късно на 22-24 в минута /приетата добра акушерска практика е увеличаване брой на капките с 2-3 капки, но след предварително отчитане на състоянието на шийката на матката и готовността за раждане/, увеличени на 30 в минута, при отчетени само ДСТ и брой на контракции и тяхната продължителност, без гинекологичен преглед;

Глава ХІІ т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8. от медицинския стандарт „Акушерство и гинекология”- недиагностицирала пелвиофеталната диспропорция /размерите на таза на майката и размерите на плода/, т.е. непреценила съвместяване на плода с размерите на таза, и не е предприела спешно родоразширение /секцио цезарея./.

Форсираното и бързо въвеждане на Окситоцин в по-висока концентрация е довело до вторична родова слабост и ненапредване на раждането, което е причина за биохимично страдание на плода, довело до кръвоизливите установени след раждането и потвърдени при аутопсията на трупа. Измерените тегло и размери на новороденото, сочат, че е доносено, но матката не е била подготвена за това предизвикване на родов процес и още по-малко под влияние на бързо и в голяма контрация Окситоцин, обстоятелство, за което вещите лица от комплексната експертиза са категорични.

Не е имало пречка родилката да бъде оставена в лечебното заведение и след прилагане на добрата акушерска практика след поне двукратни ФОТ (функционални окситоцинови тестове) да се преоцени пътя за родоразрешение и необходимостта от окситоцинова стимулация на родовия процес.

Конкретните нарушения са в причинно-следствена връзка и са били предпоставка за настъпването на съставомерния резултат, което обуславя неправомерността на поведението на подсъдимата Б.

При така приетата за установена фактическа обстановка и за доказана причинна връзка между гореописаните нарушения на чл.80 от Закона за здравето и Наредба № 19/2014 (ДВ. бр.106/23.12.2014 год.), глава ХІ, т.1.2.10 и глава ХІІ, т. 2.2.5.8 и т. 2.2.5.8.8 за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” и настъпилия обществено-опасен резултат, съдът е признал подсъдимата Н. Т. Б., ЕГН ********** за виновна, в това, че на 22.04.2015 год. в Отделение „Акушерство и гинекология” при МБАЛ „Д-р А. Пешев” ЕООД-гр. Т., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност -упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. И. Г. от с. Г., област Ловешка, като дежурен лекар, акушер-гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология по непредпазливост причинила на 24.04.2015год. смъртта на новороденото дете З. , с което е осъществила от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл. 123, ал.1, предл. 2-ро от НК.

При отчитане на рамката на определеното от законодателя наказание-от 1 / една/ до 6 /шест/ години лишаване от свобода, съдът прилагайки общото правило на чл. 54 от НК и е наложил наказание в размер на две години лишаване от свобода, ориентирано към долната граница. Като смекчаващи вината обстоятелства е отчел чистото съдебно минало на подсъдимата и дългогодишната и практика като лекар гинеколог, липсата на доказани професионални провинения в миналото. На съдебното следствие по искане на защитата и на прокурора са разпитани две групи свидетели, установяващи професионалното поведение на подсъдимата и отношението и спрямо пациентите. Очаквано, посочените от защитата три свидетелки са дали показания за отличните си впечатления, като бивши пациенти на подсъдимата и са свидетелствали в полза на нейния професионализъм, а двете свидетелки посочени от прокурора, че са били обект на лошо и непрофесионално отношение от страна на д-р Б. . Съдът е отчел, че и двете групи свидетелски показания нямат пряка връзка с конкретното обвинение и имат характер на характеристични данни за поведението на подсъдимата в различни професионални ситуации .

За постигане на целите на наказанието, посочени в чл. 36 от НК съдът е преценил, че не е необходимо наказанието лишаване от свобода да бъде изтърпяно ефективно и е отложил изпълнението на същото по реда на член 66 ал.1 от Наказателния кодекс за изпитателен срок от 3 /три/ години, считано от влизане на присъдата в сила.

Без да се позовава на нормата на чл. 160 ал.1 от НК, на основание чл. 37, ал.1, т. 7, предл.1 от НК съдът е лишил подсъдимата от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 години, считано от влизане на присъдата в сила. При определяне на размера на това наказание съдът е отчел висока степен на обществена опасност на деянието и на самия деец.

На основание чл. 301 т.12 във вр.с чл. 189 ал.3 от НПК подсъдимата Н. Б. е осъдена да заплати сумата от 1096.21 /хиляда деветдесет и шест лева и 21 стотинки/ лева по сметката на ЛОС разноски за свидетели и вещи лица, както и да заплати по сметката на ОД на МВР-РУ гр. Т. сумата от 5 681.30 /пет хиляди шестстотин осемдесет и един лев и тридесет стотинки/ лева разноски за експертизи.

Въззивният съд изцяло споделя установената фактическа обстановка и правните изводи на първата инстанция по приложението на закона и частично по определяне на вида и размера на наказанията и тяхната индивидуализация. Обвинението срещу подсъдимата е доказано по безспорен начин. При служебната проверка не бяха констатирани съществени нарушения на процесуални правила, които да са довели до нарушаване правото на защита на подсъдимата или на останалите страни и да са основание за отмяна на присъдата. Формирането на съдийското убеждение е проследимо, логически и правно обосновано след обсъждане на доказатествената съвкупност и експертните заключения при нейната проверка. Въпреки, че експертните заключения , съгласно чл. 154 от НПК не са задължителни за съда, когато той не е съгласен с тях е длъжен да се мотивира. В тази насока следва да се отговори на оплакване в жалбата на подсъдимата.

 

По въззивните жалби на подсъдимата и на частните обвинители:

Жалбите са неоснователни.

По жалбата на подсъдимата Н. Б. и допълнителното изложение към нея.

Първото оплакване в жалбата е, че внесеният обвинителен акт не отговаря на общото изискване на процесуалния закон и специфичните изисквания произтичащи от бланкетния характер на нормата на чл. 123 от НК, което още в първата инстанция е довело до ограничаване на правото на защита на подсъдимата. В допълнителното изложение към въззивната жалба със същото оплакване се атакуват и мотивите на присъдата като защитата счита, че те не отговарят на изискванията на закона и че е налице „липса на мотиви” по смисъла на чл. 348 ал.1 т.2 вр. ал.3 т.2 от НПК. По отношение на мотивите защитникът счита, че те не отразяват собствени съждения, а представляват буквален препис на обвинителния акт с допуснатите в него правописни грешки. Оплакванията са развити конкретно в пункт 1 т.2 – 1.4 от допълнителното изложение.

Това оплакване е частично основателно, доколкото първоинстанционният съд при преценката на доказателствената съвкупност и формиране на вътрешното си убеждение е отделил особено внимание на заключенията на експертите от петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза, а не е обсъдил поотделно останалите две съдебно-медицински експертизи и трите графологически експертизи. Това е така, защото в заключението на петорната комплексна съдебно-медицинска експертиза са взети предвид заключенията на предходните съдебно-медицински експертизи, изготвени съответно от доц.д-р П. Л. , д-р М. д-р П. , както и съдебно-медицинска експертиза № 105 /2015а изготвена от доц.д-р П. Л. , д-р П. д-р Н. /лист 79-99, том І от ДП/. Първата експертиза е дала отговори на четири поставени й въпроса свързани с изясняване на непосредствената причина за смъртта на новородената Зара П. ова Г. , ЕГН **********. Реално противоречие между тройната СМЕ № 82/2015г. и петорната комплексна СМЕ няма. Такова противоречие се констатира само във втората тройна съдебно-медицинска експертиза № 105/2015а, при която вещите лица Л. , П. тенов и С. при отговора на въпрос № 8 са отразили следното: „лист 99, том І. Съобразно данните по делото асфиксията на плода е резултат на две причини: - Първо завитата около врата пъпна връв. Това усложнение, което се може да се предвиди води до трудности при ротацията на плода, препятства нормалното раждане и само по себе си може да е причина за смъртта. При завита пъпна връв и оперативното разрешение не гарантира благоприятен изход. Като втора причина се сочи притискането на главата на плода в родовите пътища, което за последствие забавяне на детските сърдечни тонове. Силно неблагоприятно значение е имала черепно-мозъчната травма. Основно водещо значение за настъпване на смъртта на новороденото има биохимичната травма /асфиксията/. Сама по себе си механичната травма по главата представлява разстройство на здравето, реална опасност за живота, но не е възможно да се предвиди категорично посттравматичното развитие и последствия /при липса на асфиксия/ от тази травма /макар и фаталния изход да е по-благоприятната алтернатива.

Това заключение и то в частта на първата причина за асфиксията на плода действително дава основание да се признае хипотеза, при която се изключва виновно поведение от страна на подсъдимата, тъй като усукването около врата на пъпната връв не може да се предвиди, води до трудности при ротацията на плода, препятства нормалното раждане и само по себе си може да е причина за смъртта, а оперативното лечение при завита пъпна връв не гарантира благоприятен изход. Явно защитата има предвид тази хипотеза, но заключението на тройната СМЕ е обсъдено от комплексната петорна СМЕ, която освен съдебни лекари и патолога-анатом включва и двама акушер-гинеколози. Съдът няма задължение да проследява трудовата ангажираност на двамата акушер-гинеколози д-р Л. д-р В. , както и административните длъжностни, които заемат и понастоящем и намира, че е достатъчно, че в случая същите са признати специалисти в областта на акушерството и гинекологията. На лист 67 петимата експерти са взели изцяло предвид при депозиране на собственото си заключение материалите по тройната СМЕ № 105/2015а, както и данните съдържащи се в показанията на свидетелите А. , П. Г. и Н. Г. Проследили са и целия документиран процес от протокола за данни за протичане на раждането, от който е видно, че пъпната връв е с дължина 53 см, като е вписано, че е завита един път около врата. На лист 90 в заключението на петорната комплексна СМЕ – том V, е даден категоричен отговор, че до момента на предизвикване на раждането и форсиране с Окситоцин плодът е бил в добро състояние. Няма данни той да е предварително увреден. „Категорично няма един път завиване около един път на пъпната връв около плода, тъй като главата е била направила пълна ротация във входа на таза, видно от приложената по делото медицинска документация. Освен това дължината на пъпната връв е около 53 см, плацентата е прикачена на предната стена в горната част на матката, при височина на същата 32 см, дължината на плода е от седалището до главата приблизително 30 см, което също позволява да се отхвърли това твърдение, че детето е изпаднало в асфиксия от увитата пъпна връв около врата, тъй като метрично няма как с тази дължина пъпната връв да се увие около врата”. Този отговор на комплексната експертиза е отразен в мотивите на първоинстанционния съд. Според този отговор една от причините за смъртта на новородената З. Г. мотивирано е отхвърлена. Логически и обективно вещите лица от комплексната експертиза са убедителни и категорични и настоящата инстанция приема, че първата причина за смъртта на новороденото отразена от тройната СМЕ като вероятна, изцяло е отхвърлена и то не само от заключението на комплексната СМЕ, но и от обективната находка проследена в медицинската документация на раждането. Данните за поправки в тази документация, които са обективирани в заключенията на двете единични и тройната графологически експертизи компрометират и самото записване в протокола за данни за протичане на раждането във връзка със записаното увиване на един път на пъпната връв. Вещите лица от комплексната експертиза са проследили хронологически причината за настъпилата асфиксия при завършена ротация на главата на плода. В 17:00 часа, в който е започнала критичната ситуация, довела до забавяне до 90 удара в минута на сърдечните тонове на детето, е установено, че при прегледа на влагалището, главата е с голям сегмент в хода на таза с напълно завършена ротация. При започнала начална асфиксия на плода и епизиотомия при рязко спадане на ДСТ до 40 удара в минута е направен несполучлив опит за налагане на форцепс, който родилката съзнателно или несъзнателно поради болка е ритнала и изпаднал на пода от ръцете на подсъдимата. При липса на резервен стерилен форцепс е решено раждането да се завърши чрез „секцио цезарея”, за което е започната подготовка чрез получаване на информирано писмено съгласие от родилката, сформиране на операционен екип и отвеждането на родилката на втория етаж в операционния блок. Т.е. от 17:00 часа, когато е започнала асфиксията, намалели са сърдечните тонове и реално е имало тежко страдание /фетално страдание/ на плода до изваждането му в 17:45 часа, т.е. около 45 минути това страдание е продължило, като усложнение на бременността не е отразена асфиксия на плода. За целия период на изваждане на плода около 45 минути същият е бил в депресивно състояние и остро настъпила асфиксия. Детето е родено живо, доносено с размери тегло и обиколки описани в история на заболяването № 1491/210 на МБАЛ-Тетевен. В история на заболяването на лист 30 е приложен оперативен протокол, като на втората страница се вижда вмъкнат текст между втория и третия ред с по-ситен шрифт: завита един път около врата пъпна връв. В оперативния протокол № 4* от 22.04.2015 г., в който е описана извършената операция между 17:30 и 19:45 часа е отбелязано на третия ред, след теглото на новороденото между редовете „завита един път около врата пъпна връв”. Това съдържание от оперативния протокол, като първичен документ по-нататък е пренесено и в история на заболяването и в издадените епикризи при изписването от лечебното заведение на Н. Габровска. Именно това допълнително вписване неустановено от кого чрез почерковите експертизи, е послужило на тройната СМЕ да го посочи като едно от причините за асфиксията и настъпилата смърт. Че се касае до допълнително вписване в оперативния протокол на това обстоятелство и че останалите данни преди всичко за ротацията на главата на плода преди навлизането му в най-тясната част на таза на родилката, изцяло изключват възможността именно асфиксията да се дължи на усукване един път на пъпната връв около врата на новороденото, което обстоятелство не може да бъде предвидено от водещия раждането, в случая подсъдимата Б. Така че веднага след раждането и отчитане на състоянието на плода, който е депресиран и явно с увредена мозъчна функция в резултат на продължилата около 45 минути асфиксия, са взети мерки и е била отчетена една причина с обективен характер, водеща сама по себе си до фаталните за новороденото дете последици – леталния изход.споредно обаче с тази причина, която обосновано, компетентно и убедително е елиминирана от комплексната СМЕ са налице и субективни причини, които изцяло се коренят в поведението на подсъдимата д-р Н. . Тези субективни причини правилно са разделени в две групи както от експертите, така и от първоинстанционния съд, който е приел компетентното експертно заключение. Причините са свързани на първо място с настъпилата родова слабост в резултат на неправилно започната форсирана стимулация на раждането с висока концентрация на „ Окситоцин” довел до вторичната родова слабост, при липса на своевременна преценка за наличната пелвиофетална диспропорция и невъзможност на главата да премине през естествено тесния изход на таза при родилката Н. Г. Т.е. казано по-ясно продължилата от 10:00 часа до 17:00 часа прогресивно увеличавана висока концентрация на Окситоцин е довела не до родова активност, а до обратния ефект - родова слабост и на второ място отворът на таза, през който е трябвало да премине плода се е оказал тесен и при извършената пълна ротация на главата същата не е могла да премине през този отвор, при което е започнало задушаването на плода. Още в 16:30 часа е възникнала необходимост от спешно родоразрешение, тъй като от една страна е настъпила родова слабост, а от друга страна, ако подсъдимата беше извършила необходимото замерване щеше да установи пелвиофеталната диспропорция. Единственото решение в случая е било веднага да се премине към „Секцио Цезарея”, за което пък е било необходимо технологично време около 30-40 минути и точно те са фаталните за настъпване на асфиксията и оттам трайните увреждания и смъртта на новороденото. Установените клинично и патолого-анатомично хематоми и кръвоизлив са в резултат на биохимичната родова травма.

В крайна сметка жалбата в тази част е частично основателна, тъй като Окръжният съд специално не е обсъждал заключенията на всяка една от експертизите поотделно, а фактически ги е обсъдил в контекста на заключението на повторната комплексна съдебно-медицинска експертиза, което е прието в съдебно заседание и оценено, като правилно, обосновано, компетентно и убедително кореспондиращо с доказателствата по делото – писмени и гласни. Липсата на категорично становище на първоинстанционния съд дали отхвърля /по-конкретно става въпрос за заключението на тройната СМЕ с посочване на двете групи причини/, не води до порок на постановения първоинстанционен съдебен акт – липса на мотиви, който да води до отмяната на същия на процесуално основание. Волята на първата инстанция е ясно проследима, фактите са изложени хронологически и съдът ясно е посочил, които са меродавните, релевантните приети за доказани по несъмнен начин.

Неоснователно е и възражението за пороци на обвинителния акт /свързани с необоснованост и липса на яснота/, които да са довели до нарушаване правото на защитата на подсъдимата Б. Бланкетната норма на чл. 123 ал. 1 от НК е ясно запълнена със съдържание на посочените чл.80 от Закона за здравето и двете групи нарушения на Наредба № 19/2014 г. на МЗ за утвърждаване на стандарти по Акушерство и гинекология, действаща към горната дата. В случая са вменени нарушения свързани с нарушаване на добрите медицински практики и на медицинския стандарт по Акушерство и гинекология. Понятието „добра медицинска практика” действително е твърде общо предвидено в закона, но за това е предвидено и допълнително негово формулиране в подзаконов нормативен акт какъвто е например Наредба № 19 на МЗ. Съдът не приема за основателно оплакването, че правото на защита на подсъдимата е нарушено. В крайна сметка рамката на обвинението се определя с обвинителния акт. Не случайно се посочи по-горе например, че задължения, конкретизирани в длъжностната характеристика на подсъдимата, запознаването й с посочените в нея законови и подзаконови нормативни актове, са от значение за ангажиране на наказателната отговорност, но е налице пропуск и нарушения на същата, не са включени в обвинението. Съдът не може да излезе извън тази рамка, защото би утежнило положението на подсъдимата, респ. би било нарушено правото й на защита. След като обвинителния акт определя рамката на обвинението, то и мотивите на съдебния акт, с който съдът се произнася по това обвинение няма как да не кореспондират с фактическите обстоятелства на самия обвинителен акт. Друг е въпросът, че съдът има задължение да изложи своя правна преценка на фактите и свои правни изводи, като е допустимо те да са в синхрон с обстоятелствената част, но е недопустимо да са точно копие на обстоятелствената част и на правните изводи изложени в обвинителния акт. Това задължение се извежда от разпоредбата на чл. 305 ал.3 от НПК и първоинстанционият съд няма право да се отклонява от него. Възможно е обаче и хипотезата на пълно покриване на обстоятелствата изложени в обвинителния акт и тези в мотивите на присъдата в случаите на съкратено съдебно следствие при условията на чл. 371 т. 2 от НПК. Така, че в тази част оплакването не се приема от въззивната инстанция за основателно и следва да бъде оставено без уважение.

Към допълнението към въззивната жалба са приложени множество извадки от различни учебници на водещи български и чужди учени – преподаватели и професори по специалността „Акушерство и гинекология”. Настоящата инстанция не прие като писмени доказателства по делото приложените извадки – копия от учебници по „Акушерство и гинекология” и намира, че в случая се касае до специални знания, практически опит и медицински практики и стандарти, чиито съпоставяне и преценка не е от компетентност на съда.

На лист 126, сл.д. № 21/2015 г., том ІV е приложена длъжностната характеристика на началник Акушеро-гинекологично отделение в МБАЛ -Тетевен „д-р А. Пешев” ЕООД. Подсъдимата е заемала длъжност Началник отделение през 2015 г., видно от допълнителното споразумение към трудов договор № 046/05.01.2015 г., лист 108, том ІV, до заемане на длъжността въз основа на конкурс, като е отбелязан придобит трудов стаж и професионален опит - 25 години 2 месеца и 18 дни. По делото има данни, че подсъдимата д-р Н. е запозната с длъжностните си задължения по длъжностната характеристика на Началник „Акушеро-гинекологично отделение”, за което е положила подпис на дата 30.06.2011 г. /лист 128, том ІV/. Същата е декларирала, че е запозната със Закона за здравето и правилника за неговото прилагане, правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение, разпоредби свързани със специфичните дейности на отделението. Завереното копие на длъжностната характеристика лист 126-128 в том ІV е прието като писмено доказателство по делото наред с останалите писмени доказателства, но никъде в него, нито на досъдебната, нито в съдебната фаза не е била предмет на оценка.

Неблагоприятният изход се дължи изцяло на неправилните действия да подсъдимата д-р Н. , водеща раждането, които са в противоречие с добрите медицински практики. Леталният резултат за новороденото дете не е в резултат на случайно стекли се обстоятелства, които същата не е била в състояние да предвиди и при най-добросъвестното изпълнение на професионалните си задължения.

Подсъдимата е проявила медицинска небрежност. Поради настъпил вероятен термин за раждане /ВТР/ и почувствани болки, родилката Н. Г. се е нуждаела от квалифицирана родилна помощ, грижи и постоянно наблюдение на бременността и раждане, за които е посъветвана и своевременно е потърсила в болницата в Тетевен. Съгласно т.26-§ 1 на ДР от Наредба 19 - "Родилна помощ" е акушерска помощ, оказвана през втората половина на бременността (след навършване на 26 гестационни седмици), по време на раждането и до 14-ия ден след раждането включително. Освен вагиналния преглед от акушерка, това е налагало пълни изследвания на родилката и плода-ехография, ДСТ, ФОТ, Нонстрес тест /NST/ и др. Данните при приема и не са налагали изводи за спешност, тъй като не се касае нито до рискова бременност, нито до патологична бременност, по смисъла на § 1 т.4 и 5 на Допълнителната разпоредба от Наредба № 19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология". Ако е имало „преносеност” тя е свързана с правилното изчисляване на ВТР по броя на гестационните седмици, изчислени от датата на последната менструация. Допустимия Европейски стандарт е до 14 дни. За същата не са били положени необходимите медицински грижи и не е било сторено необходимото за правилното и диагностициране съобразно със съответните медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика / извод от Петорната СМЕ/. Приета е сутринта на 22.04.2015 год. и в 10 часа вече и е включена първата банка Окситоцин за индуциране на раждането без да се отчете опасността от обратен ефект-родилна слабост при предозиране. Като водеща раждането, по смисъла на т.6 от горната Наредба подсъдимата е упражнявала лекарска дейност, която има за цел оптимален, както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством:

а) непрекъснато и комплексно диагностично обхващане;

б) динамично прогнозиране;

в) своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика. Едно съпоставяне на данните от УЗИ /ехограф/ за плода с данните от замерването на отвора на таза на родилката, през който следва да мине плода, което е рутинно е щяло само по себе си да наложи извода, че правилното / единствено/ решение е за раждане чрез цезарово сечение (ЦС). Подсъдимата е стигнала до този извод и е взела решение за извършване на спешно ЦС , но вече в условията , когато е бил застрашен живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен, отколкото самото цезарово сечение. Даването на нареждания по телефона на дежурната акушерка, двата пъти в различни часове туширане на родилката, включването на система с прогресивно усилваща се доза „Окситоцин”, от който се очаква да засили контракциите на матката без да отчете обратния ефект при предозиране и неосъществяването на постоянно наблюдение върху Г. при очакваното раждане, при липса на всички необходими медицински изследвания за родилката и плода с цел постигане на оптимален резултат са елементи на „немарливото изпълнение на правно-регламентираната лекарска дейност, като специалист АГ от страна на подсъдимата, което е в причинна връзка с настъпилия обществено-опасен резултат по смисъла на чл. 123 ал.1 от НК.

В този смисъл правилно е ангажирана наказателната отговорност на д-р Н. .

Оплакването за предубеденост на съда при условията на чл. 29 ал.2 от НПК, което се извлича от отказа на съда да удовлетвори искането на защитата за приобщаване като писмени доказателства на научна медицинска литература, с която да опровергае изводите на петорната съдебно-медицинска експертиза и да допусне назначаването на повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза, носеща арбитражен характер, поради наличието на взаимно изключващи се изводи предните три на брой експертни заключения, е неоснователно. Съдът е в правото си да извърши преценка какви доказателства да събира и да проверява със способите посочени в НПК при спазване на принципа, посочен в чл.13 и чл. 107 от НПК и неудовлетворяване на искане на страните било то от страна на обвинението или на защитата, не може да бъде основание за извод, че съдът е предубеден. При формиране на вътрешното си убеждение съдът е длъжен да извърши пълно, всестранно и обективно изследване на всички доказателства по делото, като се ръководи от закона. Основната цел на процеса е разкриване на обективната истина по реда и със средствата предвидени в НПК. Научната медицинска литература, с която богато е илюстрирана и въззивната жалба, представляваща извадки от учебници по Акушерство от наши и чужди автори, АГ бюлетини и листовки с информация за потребителя за медикамента Окситоцин-Рихтер, които не са писмени доказателства по делото, а научна литература, в която различни автори са изложили свои теоретични становища, утвърдени медицински практики, изследвания, медицински технологии и стандарти в АГ наука. Безспорно е, че това са специални знания, съдържащи се в различни източници цитирани от защитника адв. А. . Безспорно е, че това е типичен случай, при който съдийското убеждение се формира не само въз основа на свидетелските показания и приложената медицинска документация, но и от необходимостта обстоятелствата по делото, които характеризират действията или бездействията на подсъдимата Б. да бъдат изяснени чрез използване на специални знания от областта на акушеро-гинекологичната наука. Съдът не притежава такива знания и необходимостта тези обстоятелства да бъдат изяснени, е наложила назначаването на три съдебно-медицински експертизи. Действително съгласно чл. 144 ал.2 от НПК експертизата е задължителна, когато съществува съмнение относно причината за смъртта на новороденото дете З. . Причината за смъртта на детето в случая не е спорен факт. Тя е безспорна и се установява и от трите експертизи. Действително защитата оспорва наличието на причинна връзка между смъртта на детето и действията на подсъдимата, квалифицирани като немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, каквато е дейността на лекаря акушер- гинеколог в случая водещ раждането. Не е необходимо да се съпоставят теоретичните постановки във всички извадки от приложените учебници с цел да се оспорят понятията „тесен таз” и „пелвифетална диспропорция” като две различни медицински състояния, които се диагностицират по различно време и по различен начин и да се доказва, че няма нито едър плод, нито тесен таз.

Защитата прави оплакване, че по делото няма доказателства удостоверяващи провеждането на описаната в история на заболяването трансфонтанелна ехография. Няма доказателства дори за ехографско изследване на вътречерепните кръвоизливи. В тази връзка настоящият състав счита, че в тази насока има достатъчни доказателства и те се съдържат в протокола за аутопсия № 103/2015 г. с констатации за извършената аутопсия на 25.04.2015 г. на З. П. ова Г. При аутопсията е изложена следната клинична диагноза:„тежка асфиксия при раждането. Епикраниален субапоневротичен хематом, субдурален хематом при родова травма. Субарахноидален кръвоизлив при родова травма. Полиорганна недостатъчност. Шок. Неонатална кома. Изложена е и патологоанатомична диагноза. По мозъчните обвивки са констатирани субдурални кръвоизливи в предната черепна ямка в дясно с размери 2-3 см и ляво париетално с размери 7 на 3 см, на 3-4 см зад голямата фонтанела.становяват се и двустранни париетални и темпорални субарахноидални кръвоизливи с размери 2-3 см”. В заключението на експертизата изготвена от доц. Л., д-р П. д-р Д. , която е приета от съда и не е оспорена от страните №. /2015 г. е констатирано също, че има подкожни кръвоизливи в областта на клепача на ляво ухо, черепните кости са здрави и уврежданията са в резултат на тъпи травми. В случая на аутопсията е констатирана безспорно една обективна находка, която налага извода за необратими увреждания на главния мозък и множество кръвоизливи. Настъпила е полиорганна недостатъчност и летален изход за детето. В том І от лист 113 до лист 150 е приложен оригинала на история на заболяването с общо болничен № 1* и номер на АГО № 2* като на лист 117 е записано „Глава с голям сегмент във входа на таза напълно завършена ротация, пълно разкритие. Направи се опит несполучлив за налагане на форцепс поради начална асфиксия на плода ...”. Това записване в история на заболяването, което е проследено и от комплексната СМЕ опровергава оплакването на защитата. Главата няма как да стигне изхода на таза, тъй като е била с голям сегмент във входа на таза. Няма как да достигне изхода на таза при условие, че не може да премине през входа на таза.

По делото действително е разпитван като свидетел д-р А. , който е заявил /лист 175-177/ при разпита му на съдебното следствие на 11.07.2016 г., че той е аспирирал горни дихателни пътища на детето, като премахнал интубационната тръба поставена в трахеята, тъй като тя е била въведена неправилно. Втулката на тръбата е била навътре в детето и на практика интубационната тръба е интубирала десен главен бронх. При изваждането й видял, че на същата има съсирек. Детето започнало да диша по-добре. Тръбата не е била там, където се разклонява трахеята и където трябва да бъде, а била в десен главен бронх и единият бял дроб е бил изключен от вентилация, нямало добър газов поток и реално детето е дишало с половината дроб. Свидетелят не е извършвал интубация, тъй като самата интубация би могла да провокира още по-тежка гърчова симптоматика в условията на неинтензивна единица на лечение. Д-р Х. е поел детето като е пристигнал в МБАЛ гр. Т., където като републикански консултант е очакван от медицински персонал включително и д-р Б. , посетил е майката, показал й детето, срещнал се с родителите й и тръгнал за гр. П. след кратък престой в Тетевенската болница. Детето е заварено в кувиоз, интубирано с поставена специална тръба в устата в трахеята, през която дишало самостоятелно, имало категорични белези на изразена вентилаторна недостатъчност. Този свидетел не дава показания в интерес на подсъдимата и на медицинския екип, който е поел детето веднага след раждането, поставяйки го в кувиоз, за да интубира. Точно този медицински екип не е поставил правилно интубационната тръба, за да се достигне оптимално дишане на детето, а поради неправилното й поставяне му е причинено страдание, тъй като дишането е осъществявано само с половината бял дроб. В следващото съдебно заседание на 29.09.2016 г. като свидетел е разпитана д-р С. , работеща в Отделение по неонатология в Университетска болница в гр. П., на длъжност неонатолог. Същата заявява, че детето й е предадено от д-р Х. , дежурния републикански консултант в увредено състояние с дихателна недостатъчност, с гърчова активност, високо фибрилно, с температура над 38 градуса. Описала е състоянието на детето при приема в история на заболяването. Свидетелката д-р Х. заявява, че в гр. Т. детето е интубирано през устата, което е допустимо за възрастни, но при новородени – не, тъй като фиксирането на тръбата не може да стане през устата, тъй като непрекъснато има отделяне на секрети. Интубирането е през носа и тогава при фиксирането на тръбата няма риск тръбата да пропадне. Свидетелката Х. е заявила също, че детето не е било с тежка дихателна недостатъчност, а работната й диагноза е била неонатални гърчове, които може да са симптоми на инфекция, на мозъчен кръвоизливи, на токсично увреждане, на аномалия, различни. Именно тази свидетелка потвърждава, че е извършено образно диагностициране, но тя не е присъствала на него. Заявила е, че образната диагностика е направена от д-р С. . От показанията на тези двама свидетели може да се направи само извода, че веднага след раждането-изваждането на детето чрез секцио и предаването му в Неонатология е извършена неправилна интубация на новороденото през устата, която е затруднила дишането, но реално не е довела до дихателна недостатъчност. Детето е било в много по-критична дихателна ситуация за времето от 17:00 до 17:45 часа, при която е настъпила и асфиксията довела до фаталните увреждания на мозъчното вещество на главния мозък.

Настоящият съдебен състав намира оплакването, че съдебно-медицинските експертизи не са назначени съобразно изискванията на НПК за неоснователни. Достатъчно е, че назначаващият орган е определил специалистите, които следва да участват в експертизата, а конкретно кои специалисти ще участват се определя от ръководителя на лечебното заведение, от което същите следва да бъдат назначени. Експертите от петорната комплексна експертиза са назначени с постановление на наблюдаващия прокурор от 29.10.2015 г. и материалите по делото са изпратени на поименно определения експерт – съдебен лекар доц. М. Г. при Университетска болница Лозенец за запознаване и определяне на поименния състав на експертите по специалности, участващи в експертизата. В начина на назначаване на петорната съдебно-медицинска експертиза няма нещо, което да противоречи с разпоредбите на НПК и Наредба № 2 от 26 октомври 2011 г. на МП и МЗ за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения - ДВ, бр. 91 от 18 ноември 2011 г. В чл.1 ал. (1) на Наредбата е посочено: „Експертизи се назначават от органите на предварителното разследване, прокуратурата и съда по реда на Наказателно-процесуалния кодекс (НПК) и Гражданско-процесуалния кодекс (ГПК).”, в ал.2 „Експертизата се възлага на специалисти от държавни и частни поликлиники и болнични лечебни заведения, от висшите медицински училища или на частна практика, както и на пенсионери.”

Експертното заключение на оспорваната от защитата на подсъдимата комплексна петорна съдебно-медицинска експертиза е поддържана от вещите лица в съдебно заседание на 11.07.2016г. Вещите лица са отговорил на всички въпроси на защитата и съдът е приел заключението на петорната експертиза, като след определението на съда по приемането на заключението, адв. М. е изразила становище, че не приема заключението, което счита, че е неправилно, необективно, тенденциозно и най-важното – необосновано. Защитникът е изразил становище също, че приема изводите за биохимичен характер на вътречерепните кръвоизливи, но не е съгласен със становището, че всички кръвоизливи са настъпили единствено и само в отсъствие на белодробно страдание, след като етиологията на възникване на тези кръвоизливи е недостиг на кислород, то при наличие на данни за страдание на бебето продължило и след неговото раждане, т.е. наличие на данни и за постанатална хипоксия също не било в причинна връзка с тези кръвоизливи. Произволно се сочи многобройна специализирана литература за неправилност и необоснованост на изводите на експертите, които били в противоречие и с медицинската документация, както и добрата акушерска практика свързана с въвеждането на Окситоцин. Защитата прави собствени изводи като заявява, че вещите лица не са посочили своите източници на информация. На тази база е поискана повторна комплексна седморна съдебно-медицинска експертиза само от акушер-гинеколози, като защитата е посочила специализираното медицинско заведение „Майчин дом” и да са лица, които имат опит в родилна зала. След преценка на искането то бе отхвърлено от въззивната инстанция.

Настоящият съдебен състав намира, че фактическата обстановка по делото е изяснена в необходимите предели за установяване на главния факт подлежащ на доказване в процеса.становено е, че подсъдимата д-р Н. , в качеството си на лекар-специалист по АГ е нарушила разпоредбите на чл.80 от Закона за здравето и цитираните разпоредби на Глава 11 и 12 от Наредба № 19/2014 г. на Министерство на здравеопазването. Безспорно са установени действията на подсъдимата на 22.04.2015 г. от началния час на приема на родилката Н. Г. 08:45 часа до раждането й със секцио в 17:45 часа, респ. до 19:45 часа, когато е приключила операцията. Състоянието на детето преди раждането е описано в историята на заболяването и в оперативния протокол, а също и в изготвените епикризи, като в оперативния протокол е извършено допълнително вписване на съдържание във връзка с усукване на пъпната връв около врата на детето, което пък е подвело вещите лица от тройната съдебно-медицинска експертиза № 105/2015а, изпълнена от вещите лица доц. Л., д-р П. д-р С. /лист 87, том І от ДП/. Тези поправки са внесени допълнително и умишлено. Преправени са и данните във връзка с установяването на пелвифеталната диспропорция /несъответствието между таза на родилката и размера на плода/. Т.е. в медицинската документация са внесени „много компетентно поправки” на двете направления с данни, които могат да бъдат свързани с причините за асфиксията с последици необратими увреждания на мозъка и полиорганна недостатъчност водеща до леталния изход. Не е достатъчно защитата да оспорва заключенията на експертите, които се градят на една обективно установена находка отразена в медицинската документация, водена в МБАЛ-Тетевен свързана с раждането и тази, водена в УМБАЛ „Георги Странски”, Отделение по неонатология, както и документацията свързана с резултатите от аутопсията на детето и обективната находка отразена в протокола от патолого-анатома. Останалото са медицински практики, които са практикувани в различни лечебни заведения, които обаче следва да са в хармония с утвърдените медицински стандарти и общоприети добри медицински практики.

Съдът не намира за необходимо да отговаря на всички оплаквания на защитата, тъй като счита, че една част от тях представляват твърдения, които не намират опора в доказателствения материал по делото или не са относими към главния факт, предмет на доказване в настоящото производство. Още повече, че няма задължение да дава мотивирани отговори на твърдения, които не са пряко свързани с предмета на доказване. От друга страна защитата депозира твърдения, които са свързани с използването на специални знания и създава условия за излишна полемика, която няма място в процеса.

При горните обстоятелства жалбата на подсъдимата следва да бъде оставена без уважение, като неоснователна.

Неоснователна е и жалбата на частните обвинители, които считат, че наложеното на подсъдимата наказание е явно несправедливо и не е съобразено с високата степен на обществена опасност на деянието и личната степен на обществена опасност на подсъдимата и молят да бъде наложено наказание над средния размер и съразмерно да бъде увеличено наказанието лишаване от право да упражнява лекарска професия.

Въззивният съд счита, че тази жалба също е неоснователна и първоинстанционният съд правилно и справедливо е дозирал строгостта на закона. Несправедливо е онова наказание, което налага явна диспропорция между наложеното от окръжния съд наказание и обществената опасност на деянието и дееца, обусловена от несъответна и неизчерпателна преценка на смекчаващите и отегчаващите отговорността обстоятелства. В разглеждания казус подобен извод не може да бъде направен. Размерът на отмереното наказание две години лишаване от свобода е справедлив и съобразен с относителната тежест на смекчаващите и отегчаващите отговорността обстоятелства. Наказателната отговорност на подсъдимата е индивидуализирана при условията на чл. 54, ал. 1 от НК под средния размер на предвидените 123 ал.1 от НК санкционни рамки, като адекватно е отчетено същественото значение на смекчаващите обстоятелства. Наложеното на подсъдимата наказание „лишаване от свобода” за срок от две години и лишаването от право да упражнява лекарска професия за срок от две години, при рамка определена от законодателя от една до шест години лишаване от свобода , реално е определено при превес на смекчаващите вината обстоятелства, каквото съотношение в случая е налице. Няма спор по делото, че подсъдимата е утвърден специалист, акушер-гинеколог, че е с чисто съдебно минало и че преобладаващо за същата характеристичните данни са добри. Т.е. наказанието е правилно определено при смекчаващи вината обстоятелства. Касае се до непредпазливо деяние под формата на небрежност. Целта на наказанието по българското наказателно право е да превъзпита осъдения и да му действа възпиращо за бъдеще време. Приоритетна е индивидуалната, а не генералната превенция, която също е цел на самото наказание. Преценката, че подсъдимата не следва да бъде изолирана от обществото и отлагане на наказанието по реда на чл. 66 ал. 1 от НК е правилно и законосъобразно.

Жалбата на защитата на подсъдимата, че наказанието лишаване от право да упражнява лекарска професия е определено незаконосъобразно също е неоснователна, тъй като непозоваването на съда на разпоредбата на чл. 160 ал. 1 от НК, а само на чл. 37 ал. 1 т. 7 от НК не прави присъдата незаконосъобразна в тази й част, тъй като на съда е предоставена възможност от закона да наложи допълнително и това наказание наред с наказанието „лишаване от свобода”. Следва обаче да съобрази срока му да не бъде по-малък от този на основното наказание лишаване от свобода-чл.49 ал.3 от НК. За постигане на целите именно на генералната превенция е наложително да бъде наложено и допълнителното наказание. Настоящият състав обаче счита, че подсъдимата не следва да бъде лишена от правото да упражнява в случая лекарска професия въобще, а само от правото да упражнява дейност по специалността „Акушерство и гинекология”, поради което счита, че присъдата в тази част следва да бъде изменена в интерес на подсъдимата. Съдът отчита обстоятелството, че трудовата дейност на подсъдимата е само лекарска – общопрактикуващ лекар и лекар с придобита специалност АГ. Тъй като престъплението извършено от подсъдимата е свързано с дейността й по специалността АГ, то и наказанието й лишаване от право следва да се насочи към забраната да упражнява именно дейност като акушер-гинеколог.

Повереникът на частните обвинители-адвокат П. К. своевременно е направил искане за присъждане на деловодни разноски на частните обвинители Н. И. Г., ЕГН ********** и П. А. Г. , ЕГН ********** и двамата от с. Г., област Ловешка пред въззивната инстанция в размер на 800 лева, съгласно Договор за правна защита и съдействие от 13.02.2017 год.

Искането е основателно и подсъдимата следва да бъде осъдена да заплати на частните обвинители доказаните по размер разноски, направени за процесуално представителство пред въззивната инстанция в размер на 800/осемстотин/ лева.

С оглед на гореизложеното и на основание чл. 337 ал. 1 т. 1 и чл. 338 вр. чл. 334 т. 3 и т. 6 от НПК, Великотърновският апелативен съд

 

РЕШИ:

 

ИЗМЕНЯ Присъда № 16 от 29.09.2016 г. на Окръжен съд – Ловеч, постановена по НОХД № 95/2016г. по описа на съда, с която е призната за виновна и осъдена подсъдимата Н. Т. Б., от гр. С., с ЕГН **********, за престъпление по чл. 123 ал.1 предл.второ от НК само в частта за наложеното й наказание „лишаване от право да упражнява лекарска професия” за срок от две години от влизане на присъдата в сила, вместо което я ЛИШАВА от правото да упражнява лекарска професия като акушер-гинеколог за срок от две години, считано от влизане на присъдата в сила.

На основание чл. 189 ал.3 от НПК осъжда подсъдимата Н. Т. Б. от гр. С., ЕГН ********** да заплати на частните обвинители Н. И. Г., ЕГН ********** и П. А. Г., ЕГН ********** и двамата от с. Г., област Ловешка направените за процесуално представителство пред въззивната инстанция разноски в размер на 800/ осемстотин/ лева, съгласно Договор за правна защита и съдействие от 13.02.2017 год.

В останалата част потвърждава присъдата.

Настоящото решение подлежи на обжалване или протестиране пред ВКС на РБ в 15-дневен срок от датата на уведомяването, че е изготвено по реда на чл. 340 ал. 2 от НПК.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

ЧЛЕНОВЕ: 1.

 

 

2.